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國外法學:與其說作出知情同意決定,不如說是患者接受醫生的建議

專欄:拆遷 2020-11-14 90 0 原創

【摘要】醫學實踐從醫生決策轉變為依賴患者的知情同意,這是行使一個人的自主權。知情同意的實際過程在實踐中要比理論上復雜得多,尤其是當決定涉及心臟移植、急診搶救等重大醫學技術干預時,在模擬知情同意方面還有額外的障礙。許多情況下知情同意的問題與病人理解不足有關。病人并不認為自己在做出知情的決定,而是認為自己接受了專家的建議。因此,知情同意的關鍵是提高患者同意質量。

【關鍵詞】醫生決策,知情同意,醫療糾紛,自主權,專業知識

一.前言

關于知情同意的關鍵是提高患者同意質量。困難的選擇方式的細微差別如何影響給予或拒絕同意的可能性? 同意治療的權限并不總是不言而喻的。法律圍繞著同意爭議發展起來,并幫助定義了醫生向患者解釋治療選擇的任務。應是基于“合理的人”和“合理的醫生”標準。

一個合理的人想知道什么? 一個合理的醫生會認為病人的決定因素是什么?有時,那些最需要保護的人不能同意自己接受醫療或研究,這涉及任命有效監護人來注意這些未成年人、昏迷病人,精神疾病病人權利的重要性。

二.知情同意

在二十世紀,美國的醫學實踐從醫生決策轉變為依賴患者的知情同意。在現代之前,醫生決定什么評估和治療適合病人,并提出它。病人被期望接受他們的醫生毫無疑問提供的任何治療。正如可以預料的那樣,這種做法導致了罕見但有時是驚人的對病人不靚麗的后果,并被當代方法所取代,即從自主病人獲得知情同意。

知情同意程序是行使一個人的自主權。在理想的情況下,提出干預的醫生與病人進行了詳細的討論,其中滿足了以下要求:病人自愿和能力的“閾值要素”、醫生披露和推薦的“信息要素”和病人理解,以及病人決策和授權的“同意要素。

在臨床醫學和醫學研究中,醫療團隊必須教育病人有關他或她的醫療問題、治療方案以及每個方案的風險和好處。醫療條件或治療越復雜,教育和談話就越長,越復雜。

三. 自主知情同意及其條件

任何獲得知情同意的醫生或研究者都知道,知情同意的實際過程在實踐中要比理論上復雜得多。多少教育就夠了? 多少解釋就夠了? 是否需要確定所有可能的替代品? 病人需要如何理解他或她的病情和治療才能獲得同意?

在實踐中,在醫學上獲得知情同意往往被下放到解釋病人的病情和建議的治療上,而且在幾乎所有的情況下,這種做法都遠遠不符合理想,即使是對病人來說也是如此。當決定涉及心臟移植、急診搶救等重大醫學技術干預時,在模擬知情同意方面還有額外的障礙。

四. 誤解

在大多數或所有醫療決定中,有幾個因素影響知情同意。其中之一便是誤解。在各種情況下,影響許多情況下知情同意的問題與病人理解不足有關。20多年前,Paul Stuart ppelbaum和他的同事描述了“同意”研究對象進行試驗的過程。他們的描述揭示了這一過程如何不符合理想,二理想的定義是:一個完全知情的人行使完全自由的代理。

然而,敘事和情景在當時和現在都是典型的。當Appelbaum等人評估受試者對他們同意的內容的理解,他們發現大多數受試者甚至對他們同意的研究缺乏基本的理解。評估知情同意的文獻正文支持誤解是常態,而不是例外。

五. 情感扭曲

情感和智力對知情同意過程及其結果有著巨大的影響。急性疾病通常會引起患者的焦慮或其他強烈情緒,從而顯著降低他們的認知功能,導致對將包括在知情同意過程中的信息的誤解。阿佩爾鮑姆和他的同事描述了患者,他們對自己同意的理解受到這些情緒的影響,并伴隨著認知的中斷。

六. 對專業知識的信念

另一種相關的誤解是,實際知情同意與理論知情同意之間的距離可能以患者對專業知識的信念的形式存在。2000年,McKneally和Martin[6]調查了一組36名患者,他們選擇在(表面上)正常的手術知情同意程序后進行食管癌切除術。研究人員利用傳統的社會科學研究方法,定義和分類患者決定進行危及生命的侵入性手術所涉及的信念和經驗。

他們的發現令人驚訝:患者的反應似乎完全描述了另一件事,而不是一個標準的道德或法律框架的知情同意。病人并不認為自己在做出知情的決定,就像通常的理論那樣,但相反,認為自己接受了專家的建議。也就是說,病人將他們的權利委托給他們的外科醫生。

七. 知情同意的誤區

知情同意的理論模型可能不適用于許多醫療決策,特別是體外生命支持技術是如此復雜,以至于可能無法理解所提出的內容。常見的誤區有:

1. 對外科治療的文化信念(適用于侵入性救生程序,如體外生命支持技術,或癌癥治療);2. 通過轉診過程加強信任(即了解其專科外科醫生所具備的最高水平的技能和專門知識);

3. 把他們的外科醫生理想化了;

4. 相信他們(病人)沒有足夠的專業知識來根據醫療信息做出好的決定;

5. 對(特定)治療的風險的順應;

6. 認為他們與其說是作出知情決定,不如說是接受專家建議。

八. 討論

多個研究表明,患者普遍描述了他們對外科醫生的能力和意愿的信任,以他們的名義做出良好的治療決定,并警惕地照顧他們。信任被定義為依賴他人的能力和愿意照顧而不是傷害別人關心的事情,這些事情被托付給他們照顧;信任提供了一種替代警惕和合理計算風險、利益和替代。

許多工作中還有知情同意的邊界案例的核心問題:知情同意程序,正如目前在美國實行的那樣,是否真的引起了病人的選擇,或者它僅僅允許病人選擇哪一種醫生確定的選擇是他們最能接受的(或最不能接受的?

【參考資料】1. Beauchamp TL. Respect for autonomy. In: Beauchamp TL, Childress JF, eds. Principles of Biomedical Ethics. 7th ed. New York: Oxford University Press; 2013:99-148.

2. Merckaert I, Libert Y, Bron D, et al. Impact of life-threatening risk information on the evolution of patients’ anxiety and risk recall: the specific context of informed AMA Journal of Ethics, March 2015 241.

【作者聲明】本文編譯自Allan B.Peetz(醫學博士,就職于波士頓哈佛醫學院的外科。)所撰寫的“Is Informed Consent for Extracorporeal Life Support Even Possible?”。

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