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國外法學:尊重患者的自主權,與知情同意在醫療實踐中作用的困惑

專欄:拆遷 2020-11-08 222 0 原創

【摘要】對于知情同意在醫療實踐中的作用常常感到困惑。盡管有知情同意,這種做法是法律要求,但并沒有得到醫生和病人的特別理解。作為患者自主決策的一個方面,知情同意是一種消極的,而不是積極的自主表達。知情同意的臨床病史強調了對醫生權威的日益侵犯,知情同意與其說是關于病人的決定,不如說是關于限制醫生。它不會增強病人的自主性。能力、權力關系和偏見進一步削弱了拒絕權的意義。

【關鍵詞】自主權,知情同意,醫療糾紛,醫療實踐,困惑

一.案例

我嘗試戒煙的次數比我能數得多。幾年前,我向我的家庭醫生要了一種著名的藥物來幫助我戒煙。他給了我一份支持小組的名單,建議我試試。我回答說我不是一個“支持小組”的人。他建議我試試。這種互動讓我感到奇怪,因為醫生和我顯然有相同的目標,我是戒煙,但醫生正在口述實現這一目標的方法。

我對此案感到驚訝的部分原因是我對知情同意在醫療實踐中的作用感到困惑。在下文中,我提供了一個更準確,但不那么吸引人的觀點,知情同意。

二.知情同意的概念

知情同意的概念在許多方面得到了定義:共同決策,試圖平衡患者的自決和患者的幸福,醫生利他主義的必要補充,以及信任的儀式。盡管有所有這些定義,但這種做法,這種法律要求,這種形式我們必須在接受醫療之前簽署,但,并沒有得到醫生和病人的特別理解。

雖然準確地表明尊重自主權、知情同意和共同決策之間存在某種關系,但這些引文沒有認識到知情同意的范圍非常有限,其要求與共同決策的要求之間存在很大差異。具體來說,正如每個醫生所知道的,知情同意是法律上需要的。

然而,作為患者自主決策的一個方面,知情同意是一種消極的,而不是積極的自主表達。另一方面,共同的決策更有可能包括病人自主性的積極表達,但它不是法律要求的,可能也可能不是病人與醫生關系的一部分。

三. 知情同意只是一個外殼

知情同意的臨床病史強調了對醫生權威的日益侵犯,以前未經病人同意而進行的干預現在需要了(例如兒童免疫),盡管在其它情況下并不都是這樣)。語言本身,“知情”和“同意”,意味著醫生做出病人同意(或不同意)的判斷)。

簡而言之,知情同意與其說是關于病人的決定,不如說是關于限制醫生。知情同意就像一個外殼,使醫生的判斷和活動不會溢出到桌子和地板上,它限制了醫生的活動;它不會增強病人的自主性。

在最好的情況下,那么,為了進一步推動外殼的類比,病人可以在廚房里,但他們不允許觸摸配料或使用任何器皿來幫助外殼的填充。當被詢問時,病人可以選擇醫生提供的填充物,但他們無權生產自己的填充物或指導醫生提供的填充物。病人也可能拒絕醫生提供的每一種填充,所以拒絕填充。

四. 病人的拒絕權

能力、權力關系和偏見進一步削弱了拒絕權的意義。首先,病人可能甚至缺乏決策能力的基本組成部分;他們不能有意義地說“不”。第二,病人可以對信息提出質疑(例如,“你為什么建議這樣做?”),但醫生是過程結構和所提供信息的類型和數量的控制中心。第三,人類判斷的偏見往往破壞病人的決策,因此說“不”的決定更多地揭示了作出決定的條件,而不是病人的偏好。

撇開關于能力、權力的影響和偏見的影響的重要問題,盡管這些問題涵蓋得很廣,但仍需要多說幾句。病人和醫生處于不同的權力地位,醫生對潛在利益有深奧的知識,病人有拒絕的權利。這些權力結構的差異使知情同意過程以不受歡迎的方式進行。

具體來說,醫生是病人拒絕的手段。也就是說,醫生讓病人意識到他們(病人)有權拒絕的那些干預措施,病人抑制醫生活動的能力是醫生自己的責任。現成的同意書有助于履行這一責任。就像一個現成的外殼,同意書已經標準化,以限制醫生積極參與他們的工作的需要,拒絕他們的建議。完全不理想的是,現成的外殼仍然比沒有外殼更能控制填充物。

五. 病人的判斷受醫生控制

當考慮到病人判斷的偏差時,現成的外殼和其他限制醫生參與知情同意的方法(例如讓護士做)的問題就更不那么吸引人了。大量的研究表明了人類判斷中可預測的偏見,許多研究使用假設或實際的醫學判斷。對知情同意的意義尚不完全清楚,但可以得出一些初步結論。首先,某些情況會導致病人對同意(或拒絕)的有偏見的決定。第二,這些條件可以由醫生控制。

例如,以比例而不是百分比表示信息的效果。有力的證據表明,按比例提供的信息使非專業人員對信息作出更難準確的解釋。決策者和專家都被證明更準確地識別了這一說法的含義:“測試準確地識別了10個真陽性中的8個,10個真陰性中的9個,對于100%患病率中的1個疾病”;而不是這一說法:“測試識別了80%的真陽性和90%的真陰性,用于1%的患病率。”

然而,以一種而不是另一種方式呈現的決定完全取決于臨床醫生。認為知情同意原則是允許患者確定其臨床建議是否充分的一種手段的醫生,缺乏將這些結論納入認知心理學的動機。

六. 案例的答案

總之,知情同意是病人的權力,但只是作為外殼,達到灌裝的限制,即限制醫生的活動。然而,這種外殼往往是由缺乏理想動機的醫生或其他醫生以他們認為適當的方式提供給病人的,而不是病人或其他專家。回到我戒煙的嘗試,我沒有法律權利要求藥品援助。我唯一的選擇是同意去支持小組或拒絕它。我沒有去。

【參考資料】1. V. Yank, D. Rennie, Reporting of informed consent and ethics committee approval in clinical trials, J. Am. Med. Assoc. 287 (21) (2002) 2835–2838. 2.S. Murphy, C. Nolan, C. O’Rourke, J.E. Fenton, The reporting of research ethics committee approval and informed consent in otolaryngology journals, Clin. Otolaryngol. 40 (1) (2015) 36–40.

【作者聲明】本文編譯自Abraham P. Schwab(博士,就職于紐約城市大學布魯克林學院哲學系)所撰寫的“Informed Consent for Off-Label Use of Prescription Medications”。

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