梁波

不法于始,必悔于終。

  • 650

    文章
  • 2438555

    閱讀

醫療糾紛:不能以索賠時超過保險期限,即認定不屬于保險責任范圍

專欄:醫療 2020-08-10 8031 0 原創

【摘要】原告與患者在法院主持下達成醫療糾紛的調解,原告向患者支付賠償款50000元。原告向被告提交了理賠資料,被告拒絕理賠。2019年4月16日,法院經審理認為,由于醫療結果的出現具有一定的遲延性,雖然患者羅某某在出現醫療損害結果后,進行投訴超過保險期間,但該投訴索賠顯然與醫療過錯行為存在因果關系,故不能簡單以投訴索賠時間超過保險期限即認定不屬于保險責任范圍。

【關鍵詞】醫療糾紛,醫療損害,保險期間,索賠時間,保險責任范圍。

一.司法案例

2018年8月28日,因醫療糾紛,患者收到了原告支付的賠償款。2018年9月20日,原告向被告保險公司提交了理賠資料,要求被告理賠。2019年1月8日,被告向原告發出《告知函》,表示拒絕理賠。

2019年4月16日法院判決,被告x保險股份有限公司x市分公司于本判決發生法律效力之日起十日內,向原告x市第二人民醫院支付保險賠償金人民幣47500元,并支付從2018年10月20日起至實際付清之日止的利息損失。

二.律師點評

原告向被告投保醫療責任保險,保險期限為2015年6月11日零時至2016年6月10日二十四時,被告同意按約定對原告工作人員在診療護理過程中,因醫療過錯、醫療事故及醫療意外造成患者人身損害依法應承擔的民事賠償責任承擔賠償責任。原告已向被告繳付了約定的保險費。

2015年7月24日,患者羅某某因“高處墜落致右足、左前臂、額部疼痛、活動受限2天”由原告急診收入入院。2016年10月25日,患者向x市x區人民法院提起訴訟,要求醫院承擔賠償責任。2018年7月31日,原告與患者在法院主持下達成調解,原告向患者支付賠償款50000元。

涉案保險合同的保險期限為2015年6月11日至2016年6月10日,患者羅某某最早于2016年7月14日向原告提出索賠申請,已超出保險合同的保險期限。本案不屬被告的保險責任,保險人不負責賠償。退一步講,原告向被告主張賠償的調解賠償金50000元,也未給被告確認,原告在與羅某某的訴訟案件中并未通知被告參與,所以對原告依法承擔的賠償金額應當重新核定。另,根據特別約定第5條約定,發生一般醫療過失行為或者醫療意外事故,保險公司承擔賠償金的95%,原告承擔賠償金5%。

三.難點解讀

羅某某兩次住院治療時間為2015年7月24日-2015年8月15日、2016年3月1日-2016年3月21日,涉案保險期限為2015年6月11日零時起至2016年6月10日二十四時止,因此涉案診療過失行為均發生在保險合同約定的保險期限內。

由于醫療結果的出現具有一定的遲延性,雖然患者羅某某在出現醫療損害結果后,2016年7月14日進行投訴超過保險期間,但該投訴索賠顯然與醫療過錯行為存在因果關系,故不能簡單以投訴索賠時間超過保險期限即認定不屬于保險責任范圍。

涉案醫療過錯行為發生在保險期限內,且與患者羅某某的投訴和訴訟行為存在因果關系,應認定原告對患者羅某某的醫療過錯責任屬于保險責任范圍。被告辯稱本案醫療過錯賠償不屬于保險賠償責任不能成立,本院不予采納。

原告依據法院生效民事調解書向羅某某支付賠償款50000元,且原告對50000元金額的得出作出了合理解釋,因此,本院對50000元理賠金額的合理性予以認定。被告主張其未參與調解并要求重新核定賠償金額沒有依據,本院不予采納。

庭審時,原、被告認可如果本案屬于保險理賠范圍,根據上述規定被告享有5%的免賠額。因此,被告應向原告支付的保險賠償金應為人民幣47500元(50000元×95%)。

原告在支付了賠償金后于2018年9月20日即向被告提出理賠申請,但被告至今未向原告支付保險賠償金。被告還應賠償原告保險賠償金的利息損失,但利息損失起算時間應從2018年10月20日起開始計算。

四.小結

本案屬于被告承保的醫療責任保險范圍,被告應當予以理賠,被告拒賠是沒有依據的。因此,原告特向法院提起訴訟,請求判令:被告向原告支付保險賠償金人民幣50000元及利息(以50000元為基數,從2018年9月20日起至實際付清之日止,按中國人民銀行同期貸款利率計算,暫計至2019年1月24日為761元);以上暫計50761元。

【參考資料】1.保險公司應該依醫療責任保險合同約定,依法向醫院支付保險理賠款。2.行政訴訟:不得因未提供原始票據為由,拒絕新農合醫保報銷的支付。3.醫療糾紛:《中華人民共和國侵權責任法》五十四條附案例解讀。4.醫療糾紛:對刀砍傷出血患者搶救中,未及時包扎止血并擴充血容量。

【作者聲明】本文為真實司法裁判案例,僅供以案釋法之學習交流。若有侵權之處煩請告知刪除。文中隱去當事人名稱、屬地信息。插圖無版權糾紛。

舉報聲明:

本文由入駐華律自媒體作者撰寫發表,觀點僅代表作者本人,不代表平臺立場。凡注明原創的文章,版權歸作者和平臺所有,未經許可,不得轉載。

0
更多排行
lpl竞猜